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Tercera parte
Por Héctor Medina Varalta
Guadalajara, Jalisco. En el marco del XVI Congreso Internacional Avances en Medicina 2014 Hospital Civil de Guadalajara se llevó a cabo el IV Foro de la Mujer, el segundo tema que se abordó el tema: Aspectos clínicos y sociológicos de la violencia sexual, desarrollada por la Dra. María Dolores Vázquez Alemán, especialista en ginecología y obstetricia; egresada del Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey; tiene una subespecialidad en biología de la reproducción en el Instituto Nacional de Nutrición en México; certificada por el Consejo Mexicano de ginecología y obstreticia; certificada por la Academia Nacional de Medicina; certificada por la Academia Nacional de Cirugía, ex presidente de la Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio; Directora de Ginecología Integral Avances en Salud para la Mujer; Profesora adjunto de la División de Ciencias de la Salud del Instituto Tecnológico de Estudios Superiores para la Especialidad Médica de Ginecología y vicepresidenta del Cuerpo Médico del Hospital San José TEC Salud; Ginecóloga Forense del Hospital San José; Perito Médico Honorario con Especialidad en Delitos Sexuales de la Dirección de Criminalística y Servicios Especiales de la Procuraduría General de Justicia de Nuevo León; Representante de la OMS en el Sistema Estatal para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres, representante de México en el Fondo de Población de las Naciones Unidas para los Programas de Atención Integral de la Violencia Sexual de México y Centroamérica; miembro activo de diversas asociaciones y Colegios Médicos Nacionales e Internacionales y autora del libro: Modelo de Atención integral para los Servicios de Emergencia en los casos de agresión recientes en mujeres mayores de 13 años, publicado en 2007.
Un caso de abuso sexual infantil
Es difícil tocar el tema de la violencia sexual, dicen por ahí que todos los que nos dedicamos a trabajar en prevención y atención a la violencia hemos sido víctimas de alguna forma, pueden tener razón. Pero, ¿quién de ustedes no lo ha sido. redundando un poco en los conceptos que nos dejó el Dr. Muñoz (leer el capítulo anterior (¿Por qué la víctima es víctima?), ser víctima es vivir algo injusto. Sin embargo, algunas cosas tienen que ser creídas para ser vistas. Esto nos pone en un marco donde nosotros como sociedad, parte de una familia, hablando de cosas que tienen que ver con la agresión sexual, constantemente decimos "Eso no sucede en mi casa", "En mi colonia no; nuestra comunidad es linda", En la escuela no, en mi trabajo tampoco, los jefes son muy cariñosos, eso no pasa". Por lo tanto, a veces tenemos que ser algo fríos para poder darnos cuenta de que aquello que está sucediendo frente a nosotros es algo inapropiado y, a todas luces, un delito. Les voy a compartir un testimonio; nosotros tenemos muchísimos años de estar trabajando en atención de víctimas. En uno de esos casos nos llamaron de un colegio privado en el estado de Nuevo León, ya que un chico de quinto año de primaria había agredido en el baño a un niño de tercer grado de primaria, cuando la maestra del niño agredido lo vio llorando, lastimado y manifestando lo que le había sucedido, de inmediato se hizo un escándalo: se mandó traer al niño agresor a la dirección, se les llamó a las madres de los escolares, y obviamente nos notificaron que había un probable caso de abuso sexual de menores en ese colegio. Acudimos y vimos al niño agresor, impasible, sin emociones, muy tranquilo, viéndonos a todos como si dijera: "¿por qué tanto escándalo?".
Padres de familia violadores de su hijos
La mamá del niño agredido estaba furiosa, indignada, exigiendo todo el rigor de la justicia contra el menor que había lastimado a su hijo. Cuando la psicóloga forense y la Dra. María Dolores Vázquez entrevistaron al menor agresor, lo primero que el escolar preguntó: "pero, ¿por qué es malo lo que hice, si mi papá lo hace conmigo todos los días". El comentario del muchacho las dejó muy impactadas, pero en el sentido profesional tuvieron que seguir adelante y hacer el rescate, no de un niño, sino de dos. La madre del niño agresor no tenía conocimiento de que su hijo había estado siendo abusado por su padre. El niño creció creyendo y pensando que lo que estaba viviendo era algo normal cuando era totalmente inapropiado y, evidentemente, un delito.
Lo primero que tenemos que hacer es observar a las personas, especialmente a los niños de los adolescentes y luego creer lo que estamos pensando, sintiendo y la evidencia, para poder después actuar en consecuencia. Entonces, estas son cifras que la OMS,reportó en 2010- la cifra se ha incrementado considerablemente-: 150 millones de niñas y 73 millones de niños que han sido víctimas de abuso sexual antes de cumplir los 18 años. Esto es gravísimo, pues nos da una idea del problema al que nos estamos enfrentando. De esta violencia sexual, obviamente los tocamientos son los más frecuentes, y en segundo lugar, la penetración vaginal. No podemos hacer como que no vemos, cada uno de nosotros tenemos que hacer el rescate de sí mismo o de otro ser humano al observar lo que está pasando; de tal manera que la Secretaría de Seguridad Pública del Gobierno Federal ha admitido un modelo ecológico para poder entender lo que la violencia nos está haciendo desde que somos individuos, que es el microsistema, es a mi como persona que es lo qué me hace actuar, qué historial tengo, qué aprendizaje he tenido con las conductas violentas, cómo está mi autoestima, son todas las relaciones con las que el individuo se enfrenta frente a la familia, los amigos, la pareja, los compañeros de la escuela, el famoso bullyng que existe en las escuelas, de ahí va generando cambios, conductas y acciones, que después se reflejan en la comunidad para identificar cuáles son las características que se tienen sobre conductas sexuales; y luego viene otro gran sistema, un macro sistema, que es la sociedad en general. Ahí determinamos factores, que en carácter general son relativos a esa estructura de la sociedad que tiene conductas violentas.
Sociedad enferma
Y aquí entra lo cultural, recientemente una niña de 5 años fue sentenciada a casarse con un individuo de 46 años. Esa no es una conducta socialmente aceptable; no debemos quedarnos callados ante una niña que evidentemente va a ser víctima de abuso sexual. Esto es entender lo que la sociedad nos está marcando. Cada uno de nosotros tiene voz, pero no tiene fuerza, pero juntos, todas las voces y todos los votos, tienen fuerza. Yo quiero ampliar la invitación a hacer siempre algo, con el objetivo de rescatar a una víctima, pero siempre cumpliendo con las observancia de las leyes vigentes. Nosotros como médicos y servidores de la salud también tenemos leyes que se llaman Normas Médicas o Protocolos Médicos; hay protocolos nacionales y protocolos internacionales que norman el actual de los servidores en salud en casos de agresión sexual o en casos de violencia doméstica. Nosotros como individuos y las instituciones como comunidad tienen la obligación de seguir al pie de la letra las recomendaciones de las normas, pero de nuevo ustedes como sociedad o público general, incluso público médico, no saben lo que dice la ley-anteriormente Vázquez pidió que levantaran la mano quienes han leído el Código Penal del Estado de Jalisco y sólo 5 personas de un auditorios de alrededor de más de 500 personas lo hicieron-, no saben a qué tienen derecho, no saben qué tiene que hacer el médico o el personal de salud cuando llegan a un hospital o a un centro de salud y les manifiestan que han sido víctimas de una agresión sexual. Les voy a poner un ejemplo muy sencillo, ustedes saben que en México hay un programa que se llama "Viajemos seguras en el transporte público", por qué tendría el gobierno del estado tener que hacer un programa especial para garantizar que las mujeres lleguen tranquilas a su casa. Hay un alto índice de violaciones afuera de las instalaciones del sistema de transporte, sin embargo, se reportan muy pocos casos, ya que estamos hablando de casos porcentados. Pero la atención a casos de delitos sexuales dentro del metro, dentro del autobús sí existe, y han sido agredidos tanto hombres como mujeres, desde niños hasta adultos, obviamente, el sector femenino es uno de los grupos más vulnerables 45% contra 5% en los hombres. Actualmente, las estadísticas de agresión sexual en varones, sobre todo en varones adolescentes se ha estado incrementando muy drásticamente. Si los hombres piensan que esto no puede sucederles, están muy equivocados, sí les pasa; pero si la mujer se calla, el hombre se calla más porque se pone en juego su virilidad.
¿Qué pasa cuando han sido víctimas?
Las denuncias presentadas ante el Ministerio Público especializadas en Delitos Sexuales fueron 195, no son todas. Sí, la gente habla, pero no lo suficiente. Seguimos investigando, ¿qué pasó con las personas que fueron agredidas sexualmente, ¿cuántos casos recibieron atención médica de emergencia?, ¿cuántos casos tuvieron acceso a una atención psicológica durante la crisis, ¿cuántos casos tuvieron lesiones físicas graves, ya que hemos tenido casos en que aparte de la violación sexual las queman, tienen heridas de arma blanca, de armas de fuego, tienen fracturas porque les ponen unas tremendas golpizas porque se resisten. ¿Cuántas pusieron en riesgo la vida y les dieron incapacidad?, ¿cuántos casos se les dieron seguimiento en todos los conceptos de salud?, ¿cuántos casos recibieron anticoncepción de emergencia, pues aparte de recibir la agresión quedaron embarazadas de un desconocido?, ¿cuántas de ellas tuvieron como consecuencia una enfermedad de trasmisión sexual? ¡No lo sabemos, porque esto se convirtió en algo más que todo jurídico, cuando la violencia es un problema de salud pública. Y para que les quede muy claro este concepto, una agresión sexual es una urgencia médica, no es una urgencia jurídica. Por supuesto, vamos a querer que denuncien y que atrapen al agresor sexual, lo sentencien y lo saquen de las calles, pero lo primero es la atención médica al ser humano en el patrimonio más importante que es su salud. Cuando intervenimos, lo hacemos de una forma muy disciplinaria, completa y, sobre todo, oportuna. Los programas de atención a delitos sexuales, las normas oficiales nos marcan que nosotros tenemos que intervenir en las primeras 72 horas de haber ocurrido el hecho. A veces nos enteramos un mes después, un año o dos después del incidente.
Ala hora que hacemos una intervención médica con dictamen, obviamente no encontramos huellas, pero quiero que les quede claro que un dictamen médico negativo para lesiones, no significa que nada ocurrió; hay que hacer otro tipo de peritaje, ahí entra la psiquiatría forense. Nosotros consideramos el daño físico, el psicológico y también vamos a coadyuvar con el proceso de justicia, porque en esas 72 horas vamos a levantar evidencia biológica y toxicológica que van a ayudar, en un momento dado, a demostrar que alguien estuvo ahí en contra de la voluntad de la víctima e identificar quién fue.
Ser víctima o sobreviviente
Ustedes como usuarios de servicios de salud también tienen que dar los permisos a nosotros para trabajar en su cuerpo, porque el cuerpo de una persona que ha sido víctima de agresión sexual, desafortunadamente es el lugar de los hechos, ahí ocurrió el delito y yo tengo que investigar ahí y tomar muestras y evidencia. Por lo tanto, necesitamos su consentimiento a realizar las revisiones, a tomar las fotografías necesarias y hacer el uso apropiado de todo lo que vamos hacer. El equipo multidisciplinario de Nuevo León consta de dos enfermeras que participan en cada caso: una enfermera clínica y una enfermera forense. El médico especialista que generalmente en el caso de agresión sexual en mujeres es un ginecólogo y en otros casos son otros tipos de especialistas. También contamos con una psicóloga forense, un psiquiatra que interviene en la intervención en las crisis. Por otra parte, la trabajadoras social de las instituciones son el brazo derecho de los agentes del Ministerio Público, es la que nos contiene a los medios de información para que no se publique en la prensa amarillista y proteger lo más que se pueda a la víctima. Muchos de nuestro hospitales son hospitales-escuela, y a veces el médico residente de psicología de último año es el que participa con nosotros. También dentro del equipo contamos con el agente del Ministerio Público porque nuestro programa dicta que la paciente no se mueve del área de emergencias, es la autoridad la que viene ahí para mantenerla a salvo, mantener la discreción de su identidad y le toma la primer declaración. Todo se hace en un término de no más de cuatro horas. Se establece toda una cadena de comunicación, una cadena de custodia que es vital, donde cada uno de nosotros tiene un rol de responsabilidad. Por lo tanto, la víctima se siente atendida y protegida, empieza a recuperar mucho del control de su persona, de su vida y, sobre todo, de su percepción psicológica porque se le da un valor.
En el caso de los menores de edad, no es lo mismo que la agresión suceda entre iguales, o si es un niño pequeño contra un adulto. La discrepancia de edad y tamaño entre el agresor y la víctima hace que el daño sea mayor. Por otra parte, si la mujer es usuario de anticonceptivos, se ha aplicado todas las vacunas, si ha sido violada múltiples ocasiones por el mismo agresor o si fue violada múltiples veces por diferentes agresores, hay el riesgo de una enfermedad de trasmisión sexual, riesgo de lesiones físicas, riesgo de embarazo, es donde nosotros cómo médicos tenemos que intervenir. Es muy importante la intervención en las crisis psicológica, es lo que va a hacer la diferencia entre ser una víctima y ser una sobreviviente, porque la persona tiene que sobrevivir en todo su proceso interno y hay que sobrevivir socialmente y familiarmente, pues en la familia no quieren ni tocarla por temor a herir sus sentimientos ya que acaba de ser violada o los vecinos la señalan diciendo "Mira, ahí va la violada". Además de el que recupere la persona la integridad en sus decisiones nos permite validar los consentimientos para darle todo lo que ella necesita.
Evidencias científicas
Las reacciones psicológicas más comunes a las violaciones son: pérdida total de la autoestima, culpa, miedo, pérdida de la confianza a los que están alrededor de ella porque ve agresores en todos lados, hay pérdida de la capacidad para sentir placer con una relación sentimental o con la pareja; de repente tienen pesadillas y no pueden dormir en la noche o con la luz apagada, alteraciones en el sueño, no comen igual, hay pérdida de peso. Se empiezan a sumar secuelas y que se tienen que trabajar.
A la mayoría de las víctimas las apalancan las piernas para abrírselas y se forman hematomas y las golpean con los puños en la cara. Esta mujer-mostró una foto-tenía una fractura de la cara y de la base del cráneo y tenía una hemorragia cerebral y un riesgo inminente de muerte, desafortunadamente falleció. En urgencia médicas no dejamos de observar de dónde vinieron esas lesiones o su origen. También de forma simultánea estamos tomando evidencias científicas; la evidencia física son las lesiones que presenta, pero hay evidencias psicológicas que salen a la luz con los peritajes; hay evidencias biológicas con el ADN que tomamos de los fluidos que hay en la vagina o en el cuerpo de la víctima. Tenemos lo que son las evidencias toxicológicas, por esa razón tenemos que tomar una muestra de sangre porque muchas veces el consumo de alcohol u otros tipos de drogas que hacen que no haya buenos recuerdos de lo que sucedió o que esté más vulnerable, o a la mejor que no le pueda prescribir ciertos medicamentos, evidencias fotográficas, electrónicas, testimoniales en el raro caso de que haya testigos. Todo esto es para elaborar un dictamen pericial, que tiene el propósito de documentar lo que la paciente expresa, como su dicho, que es la historia clínica y lo que el médico encuentra como parte de una revisión médica. Ahí establecemos un pronóstico de las lesiones, hay mujeres que quedan con incapacidad; otras con una mutilación y algunas más que fallecen. Y sobre todo, también ahora determinamos el costo de la atención médica porque de encontrar un culpable y de quedar sentenciado, él tiene que resarcir su delito en la parte económica.
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Jovencitas, ¡cuídense de los desconocidos en los antros!
Existen drogas facilitadoras como el alcohol que está en primer lugar en abuso sexual y la única que se consume en mayor porcentaje en forma voluntaria y en cantidades exageradas. Eso lo tienen que tomar muy en cuenta los jóvenes, también hay que tomar en cuenta el lenguaje coloquial que se escucha en las calles, por ejemplo, Laketamina, un anestésico que se utiliza mucho en la medicina veterinaria; en la calle ustedes pueden escuchar "Ahí te encargo un Special K", que es una dosis de Ketamina que están solicitando porque ya eligieron una víctima. Por lo tanto hay que tener mucho cuidado; los cocteles entre más preparado, más dulce, más esconde los sabores de los narcóticos. El efecto de éstos se instala en forma completa en 20 minutos y el efecto dura hasta ocho horas, y una de las principales cosas que hace es la parálisis motora, pues no pueden correr, no pueden defenderse y no pueden recordar qué les pasó, ya que da cierto grado de amnesia. Por lo tanto, las jovencitas tienen que tener mucho cuidado, edúquense, lean y tengan conductas de precaución cuando salen y cuando conviven con la sociedad. Obviamente, nosotros tenemos que prevenir el embarazo, esa es una parte obligada, pero les recuerdo que los anticonceptivos de emergencia solamente tienen efectividad durante las primeras 72 horas después de haber tenido contacto sexual de riesgo. Por otra parte, nosotros tenemos que hacer unos reportes obligatorios en el caso de los niños, porque hay enfermedades de gran contagio como la gonorrea, pero hay otro tipo de bacterias como la tricomona que a veces puede encontrar por contaminación, pero no podemos descartar que haya sido un abuso; tenemos que tener un criterio y un conocimiento médico.
La prevención de las enfermedades venéreas requiere de un esquema múltiple de antibióticos, a veces son dos o tres antibióticos que se requieren para el tratamiento. Tenemos que hacer invariablemente la profilaxis contra el virus del sida, casi ningún agresor se pone un preservativo antes de agredir a la víctima. A veces en el caso de una agresión sexual múltiple el daño a los tejidos es mayor, obviamente el intercambio de sangre, de fluidos, hacen que la probabilidad de un contagio de sida, de hepatitis se de de una forma muy importante. En el caso de los niños, invariablemente hay que cuidarlos, ya que el médico ginecólogo, el médico pediatra tienen que apoyarse con el infectólogo pediatra porque todos los antivirales tienen efectos secundarios muy fuertes y debemos que tener cuidado. En el caso de la hepatitis, si no está vacunada la paciente, tenemos que iniciar los esquemas de vacunación, son tres dosis que debemos darle seguimiento al sistema completo, pero también tenemos que pensar en el tétanos, ya que puede ser adquirido en una violación y, por supuesto, el Virus del Papiloma Humano que es una de las pandemias que tenemos actualmente en el mundo, si no está vacunada hay que administrarle la primera dosis y hay que hacer un seguimiento de esa paciente.
Valor, honor y verdad
Hubo el caso de una niña de 12 años cuando finalmente se decidió hablar del abuso sexual, ya habían pasado muchos años. Había sido un abuso crónico y el agresor fue identificado porque ella tenía una infección por Virus de Papiloma Humano, no había más huellas de lesiones porque en los niños cicatriza todo y prácticamente la anatomía queda normal, pero el que estaba señalado como agresor, por orden judicial se le pidió una muestra de semen y se le hizo la tipificación del virus del papiloma y resultó positiva en 100% y fue sentenciado. Es importante como víctimas permitir con derecho de autonomía, que le hagan los estudios que sean necesarios. Tenemos que establecer un programa de seguimiento, no podemos terminar con urgencias: hay que citarla, hay que hablarle, hay que traerla, tiene que entrar a un programa de seguimiento con terapia psicológica, a veces duran meses o años, pero hay que insistir en que se cumpla ese seguimiento. En resumen, eso es lo que tendríamos nosotros como médicos que hacer en un servicio de emergencias. Es mucho lo que tenemos que hacer, pero no somos persecutores ni somos policías, estamos haciendo cosas médicas y darles herramientas a las víctimas para poder sobrevivir. Por último quiero que enciendan su radar, como padres, como amigos, como parte de una sociedad, educadores en escuelas, en universidades, repito: enciendan su radar, observen, escuchen, crean y actúen, esa es la primera, pero el radar es preguntar rutinariamente; si ya están detectando algo, investiguen si se trata de un posible abuso sexual. Hagan las preguntas necesarias y directas, no pregunten de más, no le den rodeos al asunto, obviamente, cuiden la privacidad y la discreción del caso documenten todo lo que les dijo, escríbanlo, vean los testimonios, evalúen que tan seguro es ese adolescente que regrese a su casa si su agresor se encuentra ahí y repórtenlo; hagan las referencias necesarias, los reportes obligatorios no sólo a las autoridades judiciales, sino también a los médicos, es un trabajo de todos. Enciendan el radar. Muchas veces son las amiguitas de nuestros hijos las que empiezan a cambiar la conducta y ya no va las reuniones, se retrae, se aísla, ya no sonríe, come muy poco, no platica. Uno como parte de una sociedad, tenemos la obligación de ver que le sucede a esa amiga, de esta manera así podemos hacer el rescate. A veces los padres de familia por la vorágine de todo el día, no nos detenemos a observar a nuestros hijos y a veces no les creemos "Estás loco, cómo tu tío va a hacer eso". "¡El profesor, eso no, si es muy buena gente!" Tenemos que cambiar eso y creer. No olvidar, que los servidores públicos, ante todo somos médicos no somos persecutores. Que siempre para trabajar en estos casos se requiere conocimientos y capacitación, tenemos que intervenir en forma oportuna y eficaz para hacer el rescate y evitar el daño. Para eso, se requiere tres cosas: valor, honor y verdad, no es fácil atender estos casos. Créanme que después de muchos años quienes nos dedicamos a esto, nos mina las emociones, nos cansa, nos asusta tanta maldad y tanta cosa; nos indigna la resistencia al cambio favorable de familias, de instituciones de comunidades, del actuar político, pero tenemos que tener el honor de seguir adelante y, sobre todo, siempre manejar la verdad: hacer lo que es correcto.
Próximo y último capítulo: ¿Qué debes hacer con una víctima de agresión sexual?
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